＿＿＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：

你委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
１．姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿

２．姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿

委托事项和权限如下：

委托人： （签名或盖章）
受委托人： （签名或盖章）

年 月 日

注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交受委托人。

仲裁文书样本之九的说明

一、本委托书是根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第十九条的规定制作的。

二、本文书是供劳动争议双方当事人委托参加仲裁活动委托代理人时填用的。

三、委托人或委托单位应按照有关法律规定写明委托的事项和权限。

四、委托人是单位的，应写明单位全称并加盖公章；委托人是个人的，应由委托人签名或盖章；委托人应签名或盖章，然后递交劳动争议仲裁委员会。