工伤职工鉴定确认事项申请表
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被鉴定人
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姓名
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性别
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联系电话
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照片
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身份证号码
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通讯地址
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申请人
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姓名或名称
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与被鉴定人的关系
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通讯地址
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联系电话
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用人单位
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单位名称
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联系人
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联系电话
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通讯地址
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工伤受伤时间
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工伤认定部位
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工伤受伤认定决定书编号
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医疗机构
诊断意见
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盖章
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主要受伤和治疗经过或职业病病史
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提供资料情况
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1.
定点医疗机构出具的证明
张；
2.
工伤医疗服务机构出具的休假证明
张；
3.
工伤医疗服务机构安装辅助器具建议
份；
4.
门诊
(
住院
)
病历
页；
5.
检查、化验单
张；
6.
其它材料
页
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申请事由
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职工本人意见
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用人单位意见
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劳动能力鉴定机构受理意见
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备
注
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《工伤职工鉴定确认事项时刻表》填表说明
1．
如鉴定申请人与被鉴定人为同一人，“申请人”一项可不填写；否则，“与被鉴定人关系”一栏内应写明具体亲属关系或用人单位、工会组织等；
2．
“工伤认定部位”栏、“工伤受伤时间”栏所填内容应与工伤认定决定书相一致；
3．
“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；
4．
“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；
5．
“提供资料情况”栏中“
2.
工伤医疗服务机构出具的休假证明”，由提出申请延长停工留薪确认者提供并填写；“
3.
工伤医疗服务安装辅助器具建议”，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写；
6．
“申请事由”栏应在以下项目中选择“
(1)
工伤评残；
(2)
工伤直接导致其他疾病确认；
(3)
延长停工留薪期确认；
(4)
配置辅助器具确认；
(5)
更换辅助器具确认；
(6)
因病提前退休；
(7)
医疗期满；
(8)
再次鉴定；
(9)
复查鉴定；
7．
“职工本人意见“栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。 | 
