医疗费报销汇总表
姓名： 定点医院： 单位：元
工资
标准工资额
医疗费定额
门诊费 60%
报
销
合计
个人负担合计
住院费 40%
住院费
门诊费
高费检查
开支总额
报销金额
个人负担 5%
个人负担 10%
