离休干部医疗费开支表
单位名称（盖章） 电话： 开户行： 帐号：
姓名
门诊
住院
医疗费合 计
临床
诊断
处方数
单据数
医疗费用
出院
住院天数
药品费
检查费
其它
小计
总计
人民币（大写）
填表日期： 年 月 日 填表人：
