姓名

出生年月

社会保障号码

职务或工种

中断缴费（含工龄）记载

  年   月至        年    月

  年   月至     年    月

  年 月至   年   月

扣减年限    年   月

参加工作时间

   年   月至        年    月

  年   月至      年    月

年 月至   年 月

　实际工作   年限

小计

其中

  年         个月

视同缴费年限

建立个人帐户以前实际缴费年限

建立个人帐户以后实际缴费年限

建立个人帐户

时间

    年     个 月

    年   个 月

    年   个 月

    年   个月

缴费满十年不满十五年的，补缴满十五年的年限

    年   个月

参加工作至退休前简历 ( 单位变动和工种变动必须填写 )

时间 ( 何年月至何年月 )

单         位

职务或工种

1994 年 10 月底以前实际从事特殊工种年限

  年   月至   年   月

  年   月至   年   月

从事有毒有害

    年   个月

  年   月至   年   月

从事高温井下

    年   个月

  年   月至   年   月

  年   月至   年   月

从事高空特繁

    年   个月

　指数化月平均缴费工资计算

年度

1993 年

1994年

1995年

1996年

1997年

1998 年

1999 年

2000 年

实际缴费工资

省年平均工资

　 3034 元

4185 元

4839 元

5286 元

5692 元

5820 　元

6421 元

7043 元

指数